Formulaire d’adhésion Vos informations personnelles Nom * Prénom * Date de naissance * Adresse postale * Code Postal * Ville * Tél. Fixe Tél. Portable * Courriel (obligatoire) * Assurance Complémentaire HARMONIE MUTUELLE Je souhaite adhérer à la mutuelle : * OUINON Consentement RGPD & Droit à l'image (Adhérent Principal) En cochant "OUI", je reconnais avoir pris connaissance des conditions d'utilisation des données et j'autorise l'utilisation de ces dernières (obligatoire pour l'adhésion) : * OUINON En cochant "OUI", je reconnais avoir pris connaissance des conditions de droit à l'image et j'autorise les diffusions d'images ou de voix où je suis présent(e) : * OUINON Conjoint(e) (si adhérent(e)) Nom du ou de la conjoint·e Prénom du ou de la conjoint·e Mon·ma conjoint·e souhaite adhérer à la mutuelle : OUINON Consentement RGPD & Droit à l'image (Adhérent conjoint·e) En cochant "OUI", mon·ma conjoint·e reconnaît avoir pris connaissance des conditions d'utilisation des données et autorise l'utilisation de ces dernières (obligatoire pour l'adhésion) : OUINON En cochant "OUI", mon·ma conjoint·e reconnaît avoir pris connaissance des conditions de droit à l'image et autorise les diffusions d'images ou de voix où il·elle est présent·e : OUINON RIB & Mandat SEPA Joindre votre RIB (Format PDF, JPG ou PNG - Max 2Mo) : Joindre votre mandat SEPA (Format PDF - Max 2Mo) :
